ข้อมูลต่อไปนี้สำคัญมากกับการแก้ปัญหาสุขภาพ
และน้ำหนักของคุณเอง
กรุณากรอกรายละเอียดให้สมบูรณ์ที่สุด |
| |
| 1. |
ปัญหาเกี่ยวกับสุขภาพที่คุณมีอยู่ปัจจุบัน
คือ ? ( ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ ) |
| |
อ้วนเกินไป |
ผอมเกินไป |
สัดส่วนเกิน |
| |
ท้องผูก |
อ่อนเพลียไม่ทราบสาเหตุ |
นอนไม่หลับ |
| |
ง่วงตอนบ่าย |
ปวดท้องประจำเดือนมาก |
หน้ามืด วิงเวียนบ่อยๆ |
| |
คันตาบ่อยๆ หรือ ตามัวๆ บางเวลา |
ผิวหนังเป็นผื่นแพ้ง่าย |
ผิวพรรณหยาบ |
| |
เป็นสิวรุนแรง |
อ่อนแอมีลูกยาก |
ปวดขา,ปวดเข่า |
| |
เบาหวาน |
ไมเกรน / ภูมิแพ้ / หอบหืด |
มะเร็ง |
| |
ไทรอยด์ |
โรคเกี่ยวกับไต,ตับ |
โรคกระเพาะปัสสาวะ |
| |
ความดัน |
ปัญหาคลอเรสเตอร์รอล |
โรคหัวใจ |
| |
สุขภาพเสื่อมเพราะเคยติดยาเสพติด |
ความเสื่อม, แก่ชราก่อนวัย |
โรคเอดส์ |
| |
|
|
|
| 2. |
ข้อใดเป็นสิ่งที่ตรงกับตัวคุณ
? ( ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ ) |
| |
เคยหรือกำลังทานยาลดน้ำหนัก |
ชอบกินของขบเคี้ยว |
อ้วนตั้งแต่เด็ก |
| |
รับประทานอาหารเกินจำเป็น |
ชอบดื่มน้ำหวาน |
ปัญหาเรื่องฮอร์โมน |
| |
รับประทานอาหารไม่เป็นเวลา |
ชอบทานฟาสต์ฟูด |
ขี้หงุดหงิด |
| |
รับประทานอาหารไม่ครบ 3 มื้อ |
ไม่ค่อยออกกำลังกาย |
ภาวะการทำหมัน |
| |
ชอบกินของหวาน |
ทานน้ำน้อย (ไม่ถึง 8 แก้ว/วัน) |
อยู่ในภาวะหลังคลอด |
| |
ชอบกินของทอด |
ใช้ยาคุมกำเนิด |
นอนดึกเป็นประจำ |
| |
|
|
|
| 3. |
ความต้องการของคุณ
?
|
| 4. |
คุณมีความต้องการที่จะลดน้ำหนักหรือเพิ่มน้ำหนักกี่กิโลกรัม
?
* กิโลกรัม
|
| 5. |
คุณมีความตั้งใจในการแก้ไขปัญหาสุขภาพและน้ำหนักของคุณ
กี่เปอร์เช็นต์ ?
* |
| 6. |
คุณกำหนดงบประมาณในการแก้ไขปัญหาสุขภาพ
และน้ำหนักของคุณต่อเดือน เท่าไหร่ ?
* |
| 7. |
วันที่สะดวกที่สุด
ในการติดต่อคุณ ?
วันธรรมดา
วันเสาร์-อาทิตย์
ทุกวัน
|
| 8. |
เวลาที่สะดวกที่สุด
ในการติดต่อคุณ ?
|
